ࡱ> HKG =bjbj4H}}4 dddddxxx8D,x0     % 1 k#Tud999dd  Siii90d d i9iiV@ "QxiV i0bx#i#&#d99i99999i9999999#999999999 *:ZaBcznik nr 5 do SIWZ Nazwa Wykonawcy............................................................ Adres Wykonawcy.............................................................. O[wiadczenie wykonawcy SkBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY : O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB wykluczenie wykonawcy z postpowania na podstawie ww. przepisu] O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp. & & & & & & & & & . (miejscowo[), dnia& & & & & & & & ..r. . (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: ...................................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[), dnia& & & & & & & & ..r. & & & & & & & & & & & & & . (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU , NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA : O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ,>@ D R  T ѷxdWJW=-h0|h0&%5>*OJQJ^Jh25>*OJQJ^Jh0|h9IOJQJ^Jh0|hGOJQJ^J&h0|hG5>*CJOJQJ^JaJhRhhG6,hh0|CJOJPJQJ^JaJnHtH hwzh0|0hh0|6B*OJPJQJ^JnHphtH3hh0|5>*B*OJPJQJ^JnHphtH-hV@5>*B*OJPJQJ^JnHphtH-h0|5>*B*OJPJQJ^JnHphtH @, V 8 $ & F7W^7`Wa$gdj $qx]qa$gd}w$a$gd0|$a$gdwzgdwz$a$gd0|$qqx]q^qa$gd qx]qgdwzd5$7$8$9DH$gd0| $qx]qa$gdwzT V 6 8 ·̜uh^hTG6 hw#h0&%CJOJQJ^JaJhjhjOJQJ^Jh0&%OJQJ^Jh0|OJQJ^Jh0|h0&%OJQJ^J$h0|h0&%5B*OJQJ^Jph' *h0|h0&%5B*OJQJ^Jphh0|hGOJQJ^JhwzhB5OJQJ^JhB5OJQJ^JhBOJQJ^Jhh0|OJQJ^JhwzOJQJ^Jhjh0|OJQJ^Jh0|hG5>*OJQJ^J :L^{b$qq;dx]q^q`;a$gdwz$qq;dx]q^q`;a$gdw#$qdx]qa$gd nhgd nh$qdx]qa$gdw#  ^gdwz  gd0|$qqx]q^qa$gdwz & F7W^7`Wgdw# $7^7a$gdj y) "˽zmcmcVL?Lmh nhh nhOJQJ^Jh nhOJQJ^Jhw#h9IOJQJ^JhwzOJQJ^Jhw#h[OJQJ^J hwzhwzCJOJQJ^JaJhwz6CJOJQJ^JaJ#hjh0|6CJOJQJ^JaJ hjh0|CJOJQJ^JaJhwzCJOJQJ^JaJh0|hw#OJQJ^Jh0|h0&%OJQJ^Jhw#OJQJ^J hw#h0|CJOJQJ^JaJ"8:JLZ^nrt|ѲtgtZI hjh}wCJOJQJ^JaJhw#h}wOJQJ^Jhw#hOJQJ^Jhw#h2=OJQJ^Jhw#h9IOJQJ^Jhw#h OJQJ^Jh nhOJQJ^Jhw#h[OJQJ^J h nhh nhCJOJQJ^JaJhwzCJOJQJ^JaJ h nhh[CJOJQJ^JaJhwzh nhOJQJ^J hw#h9ICJOJQJ^JaJHRTb6rt,,,,,,,2-4-J-f-./˻}k˖^^Vh%\CJaJh}wh%\OJQJ^J#h}wh 6CJOJQJ^JaJUh}wh}wOJQJ^Jh OJQJ^Jh}wOJQJ^Jh}wh OJQJ^Jh}wh 5OJQJ^J *h}wh 5OJQJ^J h}wh CJOJQJ^JaJ hjh}wCJOJQJ^JaJ#hjh}w6CJOJQJ^JaJ8Tt,2-4--60(11z233d4qqdx]q^q`gd}wqqx]q^q`gd}w  ^gdwzqq;x]q^q`;gd qx]qgd}w  ^`gd}w  gd}w(poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & & & & & . (miejscowo[), dnia& & & & & & & & ..r. & & & & & & & & & & & & & . (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu : NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia: & & & & & & & & & . (miejscowo[), dnia& & & & & & & & ..r. & & & & & & & & & & & & & . (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI : O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & . (miejscowo[), dnia& & & & & & & & ..r. & & & & & & & & & & & & & . (podpis)     /"0204060(1111z2232444`4b4d4444пyq`XPF9hwzhNOJQJ^JhwzOJQJ^Jh}wCJaJh%\CJaJ h}wh}wCJOJQJ^JaJh}wCJaJh%\h%\CJaJh}wh%\OJQJ^J *h}w5OJQJ^J *h}wh%\5OJQJ^J h}wh%\CJOJQJ^JaJ hwzh%\CJOJQJ^JaJhwzCJOJQJ^JaJ#hjh}w6CJOJQJ^JaJhwz6CJOJQJ^JaJd44@57>8::^:=== ==vljl dgd0&%qq;x]q^q`;gd  ^`gdj  gdj qx]qgdwz $qx]qa$gdjqqx]q^q`gd}w  ^`gd}w  gd}wqqdx]q^q`gdwz 455P67777<8>88899:::::n;<<===ݽo]o]]L@h]h]6CJaJ h}whjCJOJQJ^JaJ#hjhj6CJOJQJ^JaJ hjhjCJOJQJ^JaJhjCJaJhjOJQJ^Jhjh]OJQJ^Jh}wh]5OJQJ^J *h}wh]5OJQJ^J h}wh}wCJOJQJ^JaJhwz6CJOJQJ^JaJ#hjh}w6CJOJQJ^JaJ hjh}wCJOJQJ^JaJ== = ====== =h]h]6CJaJhZOjhZOU ======= =qq;x]q^q`;gd dgd0&%21h:p2=. A!"#$% j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N 2Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ 0&% Akapit z list ^m$BB 0&%0NagBwekdp#22 0&%0 NagBwek Znak> "> 0&%0Stopkadp#.1. 0&%0 Stopka ZnakL`BL 0| Bez odstpwCJ_HaJmHsHtH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] B H T "/4= =!" d4= = #L# AA@0(  B S  ?_GoBackCCtw@CloX[_n1 4  f u 4 7 A D AP34679:<=?Cw cm<`B,tؑ8^8`o(.^`. L^ `L. ^ `.x^x`.HL^H`L.^`.^`.L^`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`CJaJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. cmw,tn0x~Dj~'Tr1w,9IW Vw#0&%2&52=b=GZOa-OP_xP%\ nhRr}w0|]Rh2jvW$ 5V@[wzN+Ko .7j@! +Bu46@p Bhh h h @hhhhh,UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial7.{ @CalibriA BCambria Math"qeGeGv #v #!0++?HX  $Po2!xxjkulaJustyna Pil[niak   Oh+'0`   ( 4@HPXjkulaNormalJustyna Pilniak2Microsoft Office Word@G@R#M@R#Mv՜.+,0 hp   Microsoft# +  Tytu  !"#$&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIJMRoot Entry Fg$QL1Table%#WordDocument 4HSummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?MsoDataStoreQ"QSGDBM1VAQH3A==2Q"QItem PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q